職災傷病給付最常見的爭議,是勞保局根據書面審查醫師的意見認定你「已經可以工作」而停發。但法院說得很清楚:那份意見不是唯一依據,而且判斷不能脫離你實際做的是什麼工作。
我因為職災受傷請假治療,勞保局原本有給傷病給付,後來說審查醫師認為我已經可以工作了就停發。可是我根本做不了原本的工作。請問我要怎麼爭取?可以提出哪些證據?免費問 AI,附法條與判決出處 →
第四日起算,前二月全額、第三月起七成
- 起算是「自不能工作之日起算第四日起」,前三天沒有給付,那三天要另循雇主的職災補償處理。
- 基準是平均月投保薪資,不是實際薪資。投保薪資有沒有以多報少,直接決定你能領多少。
- 給付分兩段:前二個月百分之百,第三個月起百分之七十,這個落差常讓人措手不及。
- 最長兩年,屆滿要評估是否改請領失能給付。
「不能工作」的真正標準
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判斷是雙向的:雖然能力減低但仍得從事一定工作或透過職務調整取得原有薪資的,不符合要件;減損已達不能從事足以維持原有薪資水準的工作而無法取得原有薪資的,符合要件。最後那一段對保險人設下的界線,是爭取翻案時最值得引用的核心。
書面審查醫師的意見,只是資料之一
該案法院進一步比較兩份醫理意見:書面審查醫師以「看不出何時才癒合」、「骨釘在位固定肋骨,狀況已被穩定」等推認方式作成,主要依憑執業經驗與外國的傷病休息日數指引,而該指引本身並無相同傷勢的資料,因此「推論所憑之基礎與個案關連性尚屬薄弱」;相較之下,持續診察傷勢復原情形的主治醫院所提出的醫理見解「更貼近個案狀況而較具憑信性」。
所以翻案的施力點很明確:讓主治醫師的個案觀察站上檯面。看診時主動請醫師在處置意見欄記載具體的活動限制與建議復工時間;進入訴訟後,聲請法院依職權函詢醫院復原情形。
「公司可以幫你配工」要現實上做得到
上開案件的審查醫師認為幼兒園可以做適當的配工、只要不要太粗重即可,法院卻認定該假設的前提難以實現:勞工實際擔任的是總務兼幼童專用車駕駛,工作內容包含設施修繕、環境維護、垃圾清運、樹木修剪、車輛駕駛與調度,而且他返回職場後仍因傷勢無法勝任,最終與雇主經勞資爭議調解合意終止勞動契約。法院並指出保險人「亦未證明原告於該期間尚能從事何等現實可行且足以取得原有薪資之工作」。
- 把工作內容具體化:請雇主出具職務說明函逐項列出實際負責事項,不要只寫職稱。
- 證明配工不可行:公司規模、有無其他適合職缺、是否曾嘗試調整而失敗、調解或離職紀錄。
- 把舉證責任推回去:要求保險人具體說明你在該期間可以從事什麼「現實可行且足以取得原有薪資」的工作。
救濟程序是三關,每一關都有期限:先向勞動部申請保險爭議審定(法定前置程序),不服再提訴願,仍不服才向行政法院地方行政訴訟庭起訴。一個很重要的訴訟技巧是:不要只聲明撤銷原處分,要一併聲明課予義務,請求法院命保險人作成核給特定金額的處分,否則即使勝訴,案件也可能只是回到保險人手上重新審查。
最後提醒:保險給付與雇主依勞動基準法第 59 條的職災補償責任是兩條不同的線,不要只顧一邊。
常見問題
災保法§42:自不能工作之日起算第四日起得請領;前二個月按平均月投保薪資發給,第三個月起按百分之七十發給,每半個月給付一次,最長二年。重點:①前三日無給付,另循雇主職災補償 ②基準為平均月投保薪資,投保薪資以多報少直接影響金額 ③第三個月起降為七成 ④最長二年,屆滿評估改請領失能給付。臺北高行地方庭114簡177計算式:960元×92日×70%=61,824元。
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不是只看能否從事原有工作。臺北高行地方庭114簡177:並非以工作能力減低或不能從事原有工作為斷,而係審酌合理治療復健期間內整體工作能力是否減損至不能從事足以取得原有薪資之工作程度。①仍得從事一定工作或透過職務調整取得原有薪資者不符要件 ②減損已達不能從事足以維持原有薪資水準之工作者符合要件。並指出不宜僅以抽象一般化之醫理恢復期間或非完全喪失工作能力為由過度限縮請求權。
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有。災保法施行細則§53:不能工作應由保險人依①醫師診斷所需合理治療復健期間及工作能力 ②該期間內有無工作事實綜合判斷,必要時得委請專科醫師提供醫理意見。臺北高行地方庭114簡177:醫理意見僅屬輔助判斷之事證資料之一並非唯一依據,保險人應綜觀工作性質、職務調整可能性、病歷資料、主治醫師及特約醫師意見依經驗法則論理法則判斷。該案認書面審查醫師以推認方式作成、援引之外國指引並無相同傷勢資料,推論基礎與個案關連性薄弱,主治醫院意見更貼近個案而較具憑信性。
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要看配工在現實上是否可行。臺北高行地方庭114簡177:審查醫師稱幼兒園可適當配工,法院認該假設前提難以實現,因勞工實際擔任總務兼幼童專用車駕駛,工作含修繕、環境維護、垃圾清運、樹木修剪、駕駛調度等體力負荷,返回職場後仍無法勝任而合意終止契約;並指保險人未證明其於該期間尚能從事何等現實可行且足以取得原有薪資之工作。作法:①請雇主出具職務說明函逐項列出實際負責事項 ②證明配工不可行 ③要求保險人具體說明可從事何種工作。
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六類:①主治醫師診斷證明與處置意見,重點在具體活動限制與建議復工時間 ②完整病歷影像與用藥紀錄,用藥致嗜睡對駕駛機具操作類工作關鍵 ③醫院正式函覆,行政訴訟中可聲請法院依職權函詢 ④雇主職務說明函逐項列出實際工作內容與體力負荷 ⑤復工後無法勝任之紀錄:請假紀錄、勞資爭議調解紀錄、非自願離職證明 ⑥薪資紀錄。爭議期間仍應按期提出申請並保留紀錄。
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三關:①向勞動部申請保險爭議審定(法定前置程序) ②不服者提起訴願 ③不服訴願決定者向行政法院地方行政訴訟庭起訴。臺北高行地方庭114簡177主文:訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷,並命被告依申請作成核給傷病給付61,824元之處分。技巧:不要只聲明撤銷,應一併聲明課予義務請求命作成核給特定金額之處分。另應同時處理雇主依勞動基準法§59之職災補償責任,與保險給付為不同請求。
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